Remaniements cliniques

 face à la diversité culturelle



- Le cas de l’Unité de Consultation Interculturelle -
[A]


Fermi Patrick, article paru dans Nervure, Journal de Psychiatrie, Tome XIV, N° 4,  2001


Rectification : l'information ci-dessus était exacte jusqu'en septembre 2010. Aujourd'hui, le Centre hospitalier s'est désengagé de cette mission auprès des populations migrantes et/ou d'origine étrangère en mettant fin à notre collaboration. Comme l'air du temps, les priorités changent. Quoiqu'il en soit, l’Association Géza Róheim poursuit ces consultations mais dans un autre cadre.



Avant de présenter le travail effectué au sein de l'Unité de Consultation Interculturelle et de l'Association Géza Róheim, je souhaiterais faire quelques détours pour essayer de montrer que les remaniements dont nous allons parler s'inscrivent dans des flux et reflux historiques.

- Du voyage de Kraepelin aux migrations actuelles. -

En 1793, pendant la révolution française, Philippe Pinel, médecin-chef à Bicêtre et Jean-Baptiste Pussin, surveillant, décident d'ôter les chaînes aux "furieux". Les insensés deviennent des sujets, la folie devient maladie mentale. Les esprits malins s'envolent avec la fumée des derniers bûchers et les sorcières, fiancées de Satan, deviennent des malades mentales. Depuis cette conception est demeurée, avec quelques variations, celle du monde occidental.

Un peu plus d'un siècle plus tard, en 1903, Emil Kraepelin, qui en est à la rédaction de son septième manuel, prend connaissance du rapport annuel de l'établissement psychiatrique de Buitenzorg fondé par des Hollandais à Java en 1881. Les circonstances se précipitent un peu car il se trouve que Karl Kraepelin, frère du premier, dirige le musée d'histoire naturelle de Hambourg et que Buitenzorg est aussi connu pour son jardin botanique. Les deux frères entreprirent donc le voyage fin 1903. Nous sommes au début du siècle mais en un certain sens les travaux de Kraepelin viennent parachever le mouvement intensif de médicalisation de la folie commencé réellement au début du XIXème siècle même s'il a toujours existé des réflexions sur les rapports entre la folie et la maladie. Il faut rappeler que cette folie médicalisée fût cependant longtemps l'apanage des peuples civilisés. Au milieu des années 1800, des États-Unis à l'Europe, le nombre d'aliénés subit une croissance considérable. L'analyse de ce phénomène est mis en corrélation avec l'avènement de l'ère industrielle et du "progrès" en général même si quelques observateurs, dont Esquirol, restent plus prudents. En tout cas et comme Huffschmitt le note :

 "la proximité de la nature protégeait encore la raison humaine des méfaits de la civilisation, le "primitif", le "naturel", devait inévitablement avoir été épargné par les troubles de l'esprit."[7]

Dans les premières années de ce siècle cette idéologie s'essouffle et quelques particularités exotiques ont déjà commencé à entrer dans les revues savantes. Dans les Annales Médico-Psychologiques [1] sont rapportées par exemple les observations de Gilmore Ellis parues dans The Journal of Mental Science en 1896-97 et qui concernaient deux entités devenues légendaires, l'amok et le latah des Malais.

C'est donc dans ce contexte que les deux frères embarquent à Gênes le 23 décembre. L'intérêt principal de Kraepelin est de tester la validité universelle de son élaboration nosographique. Les spécificités malaises, l'amok et le latah, sont bien reconnues mais identifiées, avec précaution il est vrai, à "l'épilepsie psychique" et à l'hystérie. Je cite :

 "En tout cas il n'y a pas pour l'instant de raison sérieuse d'admettre l'existence de formes entièrement nouvelles, inconnues de nous, de folie chez les indigènes de Java..". [8]

Avec quelques réserves méthodologiques Kraepelin retrouve sa démence précoce et la folie maniaco-dépressive. La fin de l'article consacré à cette expédition montre une ouverture vers le développement de la psychiatrie comparée qui "peut être appelée à devenir un jour une importante science auxiliaire de la psychologie des peuples." Kraepelin fait réellement de la psychiatrie comparée et c'est là son réel et non moindre mérite. Les théories indigènes ou un quelconque relativisme culturel ne l'intéressent pas. D'ailleurs comme le note Jacques Postel, Kraepelin pensait que "l'ignorance de la langue du malade est, en médecine mentale, une excellente condition d'observation." [9]

Un peu moins d'un siècle plus tard, c'est à dire aujourd'hui, il est intéressant de noter que le célèbre D.S.M. a quelque peu amendé son ambition "universaliste" en permettant à l'anthropologie de se faufiler dans les mailles de la statistique. En effet, la version IV inclut en annexe (p.963) une « Esquisse d'une formulation en fonction de la culture et un Glossaire des syndromes propres à une culture donnée »; pas moins de vingt-cinq termes y sont référencés, de l'amok malais au zar éthiopien en passant par le koro chinois et le susto d'Amérique du sud.

Ces mouvements d'idées n'ont pas concerné que la seule psychiatrie. Quelques vingtaines d'années après Kraepelin, on connaît le périple de Géza Róheim. Freud était lui aussi soucieux d'éprouver la validité de sa théorie. Il l'était notamment après avoir subi les critiques de Malinowski contestant sur la base de son travail ethnologique dans les îles Trobriands l'universalité du complexe d’œdipe. Les relations entre psychanalyse et anthropologie ne cesseront plus mais elles resteront, et sont encore de nos jours, complexes et difficiles. La problématique questionnant les rapports entre psychisme et culture reste au centre des débats. Il est vrai que le Sujet de beaucoup de psychanalystes a plus la tête dans les nuages que les pieds attachés au sol comme l’Œdipe de Lévi-Strauss dans son analyse du mythe. A l'inverse, le culturalisme américain, s'il a eu en son temps le mérite d'attirer l'attention sur les facteurs culturels a éclipsé le sujet derrière un relativisme et une personnalité de base. Entre ces deux pôles il y a bien sûr l’œuvre de Georges Devereux, l'expérience africaine de l'École de Fann derrière Henri Collomb. A Bordeaux, dès 1969, il y eut un séminaire d'ethnopsychiatrie dont l'expérience fut d'ailleurs relatée par Jean Broustra, Jacqueline Monfouga-Broustra et Michel Simon en 1975 dans un numéro spécial de Perspectives Psychiatriques préfacé justement par Devereux. [2] Je ne peux m'étendre aussi sur quantité d'autres approches apparentées et je citerais seulement pour mémoire l'ensemble des travaux développés au Canada, à l'Université McGill avec Murphy, Ellenberger, Ellen Corin, Laurence Kirmayer. La diversité même des noms utilisés [B] dans le champ des rencontres entre la psychiatrie, la psychologie et l’anthropologie au sens large ne montre pas seulement des différences d’orientations, elle témoigne aussi d’une incertitude de définition. Enfin, Il ne faut pas cacher qu'aujourd'hui, particulièrement en France, ce domaine est traversé par de vives controverses, focalisées principalement autour des positions de Tobie Nathan.

Nous voudrions dans un dernier détour dire quelques mots sur les situations des populations étrangères et/ou d'origine étrangère. En France, l'immigration n'est pas un fait nouveau mais elle n'est pas non plus un phénomène uniforme. Essentiellement européenne jusqu'aux années cinquante, elle s'est étendue à l'Afrique, à l'Asie et au Moyen-Orient présentant dès lors une diversité culturelle incontournable. A partir des années soixante-dix sa configuration s'est profondément modifiée : d'immigration de main d'œuvre elle est devenue immigration de peuplement notamment avec les regroupements familiaux et l'explosion de l'usage du droit d'asile. Rappelons en soulignant le fait, que l'origine ethnique n'est pas équivalente à l'identité culturelle. Le danger de la « concrimination » est aussi dangereux que celui de la discrimination. L'Immigré, ça n'existe pas dans l'absolu ; le cadre cambodgien, le paysan du sud marocain, le réfugié politique chilien et l'intellectuel camerounais ne partagent qu'à minima leurs expériences de la migration. Il en est de même de la notion de culture, d'accueil ou d'origine ; la Culture, ça n'existe pas comme un ensemble monolithique, immuable et univoque.

Cependant dans ces oscillations idéologiques qui vont du culturalisme absolu à la négation des différences culturelles, la notion de personne est tout à tour vidée de son histoire singulière ou bien de son identité culturelle. Le cadre, le paysan, le réfugié politique et l'intellectuel vietnamiens qui honorent quotidiennement leurs ancêtres partagent une pratique et une vision du monde qui ne sont pas comparables à la Toussaint même si une certaine froideur ethnologique pourrait y discerner un invariant relatif au culte des morts.


- Le cadre théorique de la consultation -

Dans ce contexte et dans ses dimensions historiques, sociologiques, théoriques, nous avons pris un certain nombre de positions constitutives de notre approche clinique et justifiant son organisation pratique. Nous pensons pouvoir nous en expliquer avec trois notions : celles d’intégration, de représentation culturelle et celle de complémentarité.

La notion d’intégration. L’examen un peu attentif de l’usage de ce mot, notamment dans le champ politique, montre des acceptions très différentes voire contradictoires. Aussi, pour suivre les habitudes généralement admises dans les discours sociologiques, nous définissons intégration comme le processus d’acculturation qui fait qu’une personne migrante se réfère aux valeurs, aux normes etc... de la société d’accueil tout en conservant celles de sa culture d’origine. Compris ainsi la notion d’intégration peut être mise en relation avec celles d’assimilation, d’isolation et de marginalisation, si l'on suit parmi d'autres classifications possibles celle de Berry. L’assimilation représente alors le processus par lequel un migrant réprime, refoule, oublie sa culture originelle pour adopter les valeurs de la culture d’accueil. Nous avons opté dès la création de la consultation Interculturelle pour l’idéologie de l’intégration. Cette option implique que nous sommes attentifs, prêts à entendre les discours "culturels" que les consultants et leurs familles peuvent tenir au sujet de leurs troubles. Ce sont ces discours que par commodité et brièveté nous appelons représentations culturelles.

La notion de représentation culturelle. Le concept même est absent des écrits freudiens mais nous savons que depuis Totem et tabou une place importante a été faite à certains systèmes de représentations collectifs liés à la socialité et à la culture. Citons pour exemples les mythes, les contes, les conceptions du monde, les croyances et les idées religieuses. Ces représentations collectives remplissent plusieurs fonctions. Freud dans L'Avenir d'une Illusion écrit :

" Ainsi se trouve créé un trésor de représentations nées du besoin de rendre supportable la détresse humaine, édifié avec le matériel fourni par les souvenirs de détresse de la propre enfance et de celle du genre humain. ce fonds protège l'homme dans deux directions, contre les dangers de la nature et du destin et contre les dommages de la société humaine." [4]

Un peu plus tard Freud synthétise ses réflexions en pointant la fonction de défense contre l'angoisse que remplissent ces représentations. Dans Les nouvelles conférences sur la psychanalyse (1932) et notamment dans celle intitulée D'une conception de l'univers apparaît une seconde fonction, celle de permettre les réalisations de désirs et sur le plan collectif, de fournir des repères identificatoires aux personnes d'un même ensemble.

 "J'estime donc qu'une vision du monde est une construction intellectuelle qui résout de façon unitaire tous les problèmes de notre existence à partir d'une hypothèse subsumante ... en croyant en elle, on peut se sentir en sécurité dans la vie, savoir ce à quoi on doit aspirer, com­ment on peut, de la manière la plus appropriée, assigner une place à ses affects et à ses intérêts." [5]

Rendre supportable la détresse humaine, c'est aussi pour Winnicott l'une des fonctions des arts, des religions et de la culture en général. Plus précisément, le psychanalyste anglais considère dans la suite de ses travaux sur les Objets et phénomènes transitionnels que :

 "l'acceptation de la réalité est une tâche toujours inachevée, qu'aucun être humain n'est affranchi de l'effort que suscite la mise en rapport de la réalité intérieure et de la réalité extérieure; enfin, que cette tension peut être relâchée grâce à l'existence d'une zone intermédiaire d'expérience qui n'est pas mise en question (les arts, la religion etc.)" [10].

La culture serait dans le prolongement de l'espace transitionnel.
Ces réflexions incitent à penser que tout travail sur les représentations doit s'organiser autour d’une problématique aux termes parfois opposés mais que nous jugeons fondamentale: élucider la part d'illusion et soutenir contre la détresse. Il est aisé de comprendre que le sujet migrant, mais la clinique peut aussi désigner ses enfants de la seconde génération, est en rupture voire en conflit avec ce réservoir de représentations culturelles avec ce que cela implique de souffrance, de désarroi, de pertes de repères et de sens. Il faut ici préciser que cette rupture ou ces conflits avec, pour reprendre Freud, ces trésors de représentations sont plus ou moins évidents et manifestes si ces systèmes de représentations possèdent des structures différentes de celles de la culture d’accueil. Nous pensons ici aux systèmes de parenté, aux conceptions de la maladie et de l’infortune, aux conceptions religieuses etc.
La notion de représentation culturelle n’est pas nécessairement « une chose purement mentale » au sens commun du terme. Ce peut être aussi des manières de vivre, des techniques du corps pour reprendre Marcel Mauss, des conceptions du temps et de l’espace quotidiens, des modes de relations et de communications interpersonnelles. Tous ces phénomènes peuvent introduire à l’intérêt de la notion de complémentarité.

La notion de complémentarité. Georges Devereux a proposé cette notion dans le champ des sciences humaines après l’avoir empruntée à la physique, notamment à Heisenberg et à Niels Bohr. Issue d’un questionnement épistémologique, cette notion de complémentarité renvoie au fait qu’il est impossible d’analyser simultanément un objet à partir de deux (ou plus) positions différentes. Il s’agissait à l’origine de la vitesse et de la position d’une particule. Il faut en conséquence adopter une méthodologie pouvant rendre complémentaires des approches singulières. Dans les domaines qui nous concernent ici il s’agit plus précisément des approches psychologiques et anthropologiques. Tout clinicien ayant un jour rencontré un patient étranger avec une symptomatologie inhabituelle a pu se demander si cette dernière relevait du sujet lui-même ou de la culture à laquelle il appartient. Les phénomènes de possession ou de persécution par exemple peuvent induire de tels questionnements. L’approche complémentariste autorise un positionnement qui, s’il ne donne pas de réponse, permet cependant de penser dans la cohérence.


- Le dispositif de la consultation interculturelle. -

Il s’étaye sur ces fondements théoriques et le modèle que nous utilisons doit pour l’essentiel à la consultation ethnopsychiatrique initiée par Tobie Nathan à l’hôpital Avicenne, poursuivie au centre Georges Devereux et continuée à Avicenne par le Dr Marie Rose Moro. Cela étant dit je ne suis pas sûr que Tobie Nathan partage exactement notre point de vue relatif à l’intégration et nous ne partageons pas complètement sa position quant au statut des représentations et quant à l’usage des objets thérapeutiques. Trois éléments caractérisent notre dispositif : l’aspect groupal, l’usage des représentations culturelles, l’usage de la langue maternelle des consultants.

- L’aspect groupal se caractérise par le fait que nous sommes pluridisciplinaires, psychologue, anthropologue, assistante sociale, infirmier, médecin et qu’à des titres divers, personnels et professionnels, les membres du groupe ont eu à faire avec une autre culture et notamment pour un certain nombre avec le problème de la migration. L’une des raisons du groupe est de permettre la reconnaissance et la circulation des représentations culturelles. Seul, le thérapeute peut questionner la dimension psychologique du consultant.

- L’usage des représentations culturelles signifie que lorsque nous recevons une personne ou une famille nous prenons au préalable en compte les systèmes de représentations et culturels de la culture d’origine. Cette dimension anthropologique positionne le groupe dans l’approche complémentariste. Questionner cette dimension c’est par exemple s’informer des systèmes de parenté, des appellations, des étiologies traditionnelles, des croyances, des manières de vivre… Devereux considérait que la reconnaissance de ces aspects culturels servait aussi de levier thérapeutique.

- L’usage de la langue maternelle nécessite le plus souvent le recours à des personnes extérieures que nous préférons appeler médiateurs culturels plutôt qu’interprètes car nous attendons d’eux non seulement une traduction mais une analyse du sens et des occurrences des signifiants dans le tissus culturel. Sans nécessairement adhérer à l’hypothèse dite de Sapir et Whorf pour laquelle les représentations du monde sont tributaires des structures linguistiques, on peut comprendre que la langue maternelle rend mieux compte des représentations intimes et de leurs charges affectives.

D'un point de vue pratique, notre approche se limite à la reconnaissance des expressions culturelles de la souffrance et des troubles mentaux. La clinique que nous essayons d’élaborer se situe dans un espace transitionnel pouvant éventuellement permettre aux patients d'accéder aux démarches de soins communes. Ce que nous proposons est simple ; c'est d'introduire ou de réintroduire et de faire travailler les jeux de représentations culturelles ; non seulement entre la culture d'origine du consultant et celle de la culture d'accueil mais avec d'autres encore. Ces dernières fonctionnent alors comme tiers avec le bénéfice de rendre pensable, représentable un espace intermédiaire permettant une élaboration psychique pour eux et pour nous. Comme j’avais déjà eu l’occasion de l’écrire [3], lorsque nos enfants vont en crèche ou à l’école nous leur laissons, avec l'approbation des spécialistes, ces fameux objets transitionnels afin qu’ils vivent au mieux la séparation. Ne peut-on pas imaginer que les représentations culturelles de ceux qui ont quitté leur famille, leur pays, leur univers linguistique valent aussi un bout de chiffon ?



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Notes et bibliographie.


[A] - L’Unité de Consultation Interculturelle dépend du Centre Hospitalier Spécialisé de Cadillac et elle est attachée au Service du Docteur Pierre Faraggi. Structure intersectorielle, y participent les Services du Dr Benoît Berthe, du Dr Paul Bonnan, du Dr François Bridier.

[B] - Parmi tous les termes et en se tenant au français, on trouve : ethnopsychiatrie, ethnopsychanalyse, psychologie interculturelle, anthropologie psychiatrique, ethnopsychologie, psychiatrie transculturelle, anthropologie psychanalytique, psychologie anthropologique…


[1] - Annales Médico-Psychologiques, pour l'amok, T IV, 1896, p.116 ; pour le latah, T.XII, 1900, p.310-313

[2] - Devereux (G), dans la Préface de Perspectives Psychiatriques, consacré à l'ethnopsychiatrie,  N°53, 1975

[3] - Fermi (P), Les représentations culturelles : du danger de la « concrimination », dans Le divan familial, In Press Editions, n°2, 1999.

[4] - Freud (S) 1927, L'Avenir d'une Illusion, dans Œuvres Complètes, Paris, PUF, T.XVIII, 1994, p. 159

[5] - Freud (S) 1932, D’une vision du monde, XXXVe Leçon, dans Œuvres Complètes, Paris, PUF, T.XIX., 1995, p. 242

[6]  - Huffschmitt (L), Kraepelin à Java, revue Synapse, N°86, mai 1992

[7] - Huffschmitt (L), Folie et civilisation au XIXe siècle, dans L'information Psychiatrique, n°10, 1993

[8] - Kraepelin (E), Vergleigende Psychiatrie, la traduction inédite de ce texte est consultable dans Huffschmitt cité plus haut.

[9] - Postel (J), La psychiatrie, Paris, Larousse, Textes essentiels, 1994, p.402.

[10] - Winnicott (D.W) 1951, Objets et phénomènes transitionnels, dans De la pédiatrie à la psychanalyse, Paris, Petite Bibliothèque Payot, 1969, p. 123

 

© Association Géza Róheim - Fermi Patrick - 17 septembre 1998.

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